Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение 3
к Регламенту

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    Лица, желающие вступить в брак:

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                    _____________________________________

                                    удостоверяющего личность (при его

                                    _____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    _____________________________________

                                    место жительства, (телефон

                                    _____________________________________

                                    указывается по желанию заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                    _____________________________________

                                    удостоверяющего личность (при его

                                    _____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    _____________________________________

                                    место жительства,

                                    _____________________________________

                                    (телефон указывается по желанию

                                    заявителя)

                                Заявление

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

         достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему

                      возраста восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить брак в   связи   с   наличием  уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

_________________________________________________________________________

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

                              непосредственно

_________________________________________________________________________

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

                      которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителей)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную тайну, в объеме, необходимом  для    выдачи    разрешения    на

вступление в брак.

Приложение:

1. _______________________;

2. _______________________.

Заявители:

"__"____________ 20 __ г                                     ____________

                                                               (подпись)

"__"____________ 20 __ г                                     ____________

                                                               (подпись)