Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 08 декабря 2017 г. N 605-п

Приложение N 6
к Порядку

                                              Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                              Тюменской области

                                ЗАЯВКА

     на получение права пользования участком недр местного значения

Заявитель _______________________________________________________________

 (полное наименование садоводческого некоммерческого товарищества и (или)

  огороднического некоммерческого товарищества, идентификационный номер

                        налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить   право  пользования  участком  недр  местного

значения    для    добычи    подземных    вод,   используемых  для  целей

хозяйственно-бытового    водоснабжения    садоводческих    некоммерческих

товариществ  и  (или) огороднических некоммерческих товариществ с объемом

добычи __________________________________________________________ м3/сут.

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

_________________________________________________________________________

     (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

на срок _________________________________________________________________

     Реквизиты    (номер,    дата  выдачи)  санитарно-эпидемиологического

заключения  о соответствии водного объекта санитарным правилам и условиям

безопасного для здоровья населения использования водного объекта ________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________________, электронный адрес (при наличии) ________

Приложение: _____________________________________________________________

                    (перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

__________________________________________ ____________ _________________

(должность уполномоченного лица Заявителя)   (подпись)      (Ф.И.О.)

Печать (при наличии)

Дата