Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 08 декабря 2017 г. N 605-п

Приложение N 7
к Порядку

                                              Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                              Тюменской области

                                ЗАЯВКА

               на получение права пользования недрами

Заявитель _______________________________________________________________

         (полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма

    юридического лица - фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  право пользования недрами для разведки и добычи

общераспространенных    полезных    ископаемых,   необходимых  для  целей

выполнения  работ  по строительству, реконструкции, капитальному ремонту,

ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования _____________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ -

                                дата, номер)

на участок недр _________________________________________________________

    (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень

                         участков недр местного значения)

_________________________________________________________________________

на срок исполнения работ  (по  заключенному гражданско-правового договору

на выполнение указанных работ) __________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ____________________, электронный адрес (при наличии) ___________

Приложение: _____________________________________________________________

                     (перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

___________________________________________ ___________ _________________

(должность уполномоченного лица Заявителя)   (подпись)      (Ф.И.О.)

печать (при наличии)

Дата