Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

	В
		(наименование органа местного самоуправления
		муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

_________________________________________________________________________

  случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

             установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

                 реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия,

                 номер,  кем  и  когда выдан),  место жительства,   номер

                 телефона,    адрес    электронной;   для   представителя

                 физического  лица  указываются:  фамилия,  имя, отчество

                 представителя,    реквизиты    доверенности,     которая

                 прилагается к заявлению.

                 Для    юридических    лиц   указываются:   наименование,

                 организационно-правовая форма,  адрес  места нахождения,

                 номер    телефона,    фамилия,    имя,    отчество лица,

                 уполномоченного представлять интересы юридического лица,

                 с  указанием  реквизитов  документа, удостоверяющего эти

                 правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                         муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                 этаж)

_________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

качестве

              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                      реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________ 20___ г.

по "____" _________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в _____________________________ дни.

              (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                             переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

        с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план переводимого помещения с его техническим описанием на _____

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на ___ листах;

     5)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию
		(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ____________________		В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме "____" _________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20___ г.

                                       N _________________

Расписку получил                       "____" _________ 20___ г.

                                       _________________________

                                          (подпись заявителя)

______________________

    (должность,

___________________________              ______________________

 Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

  принявшего заявление)