Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
В комиссию ________________________
__________________________________
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
и (или) перепланировке и (или) иных работ
в переводимом жилом (нежилом) помещении
от ______________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения или собственники
жилого (нежилого) помещения,
_________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если
ни один из собственников
_________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: _________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование,
_________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,
этаж)
Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и
(или) перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения,
выполненных в соответствии с проектом, разработанным ___________________,
и на основании решения ________ ____________________
Администрации _____________ от _________________________ N _____________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
_________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ __________________ Окончание работ ________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: | |||
|
В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг |
При личном обращении |
|
|
В администрацию |
||
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора) | |||
|
Почтой на адрес: ____________________ |
|
В МФЦ |
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при
личном приеме)
Документы представлены на приеме "____" _________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________
Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20___ г.
N _________________
Расписку получил "____" _________ 20___ г.
_________________________
(подпись заявителя)
______________________
(должность,
___________________________ ______________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
<< Приложение N 2. Заявление о переводе помещения |
||
Содержание Постановление Администрации Юргинского муниципального района Тюменской области от 22 ноября 2017 г. N 1057-п "Об утверждении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.