Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

           о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                  и (или) перепланировке и (или) иных работ

                            в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

 (указывается наниматель, собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                              в случае, если

_________________________________________________________________________

         ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

                 в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                  интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

                                            муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                   этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) жилого помещения:___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненные  в  соответствии с

проектом, разработанным _________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                             (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                                 исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию
		(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ____________________		В МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________

по телефону _____________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме "____" _________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20___ г.

                                       N _________________

Расписку получил                       "____" _________ 20___ г.

                                       _________________________

                                          (подпись заявителя)

______________________

    (должность,

___________________________              ______________________

 Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

  принявшего заявление)