Приложение. Свидетельство о занесении в Книгу почёта Нижнетавдинского района

Приложение
к положению о Книге почёта
Нижнетавдинского района

                                  Герб

                 Нижнетавдинского муниципального района

                              Свидетельство

           о занесении в Книгу почёта Нижнетавдинского района

Решение Думы Нижнетавдинского муниципального района от "__" __________ г.

N ______

     _______________________________________________________________

     (для граждан: фамилия, имя, отчество; для трудовых коллективов

     предприятий, организаций, учреждений, общественных организаций,

                    объединений: полное наименование)

          занесен(-а) в Книгу почёта Нижнетавдинского района

          за ________________________________________________

      (краткое описание заслуг перед Нижнетавдинским муниципальным

            районом и основания для занесения в Книгу почёта

                       Нижнетавдинского района)

Глава муниципального образования                                   Ф.И.О.

     Дата выдачи "__" ________________ г.

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 "152-ФЗ  "О

персональных      данных",      зарегистрирован(а)       по       адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________, выдан

____________________________________________________________________, даю

согласие Думе Нижнетавдинского муниципального  района,   находящейся   по

адресу: Тюменская обл., с. Нижняя Тавда,  ул. Калинина,   54,   в   целях

внесения моего имени в Книгу   Почета   Нижнетавдинского   муниципального

района, на обработку мох персональных данных, а именно:   фамилия,   имя,

отчество, год рождения, место работы, должность (занятость), а также   на

размещение   моей   фотографии,   то   есть   на   совершение   действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

дата

подпись расшифровка подписи