Приложение N 1. Заявление на погребение

Приложение N 1
к Порядку

                                         В управление по благоустройству,

                                         озеленению и работе с населением

                                           администрации Нижнетавдинского

                                                    муниципального района

                           от кого ______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                                       (место жительства)

                         Заявление на погребение

     Прошу захоронить умершего родственника _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (указать, куда, в родственную могилу или на свободное место в секторе

                          муниципального кладбища)

где ранее погребен мой умерший родственник в ___________ году

_________________________________________________________________________

             (родственные отношения, фамилия, имя, отчество)

На участке ______________________________________ муниципального кладбища

                       (наименование)

На могиле имеется _______________________________________________________

                           (указать вид надгробия или трафарет)

С надписью ______________________________________________________________

                (ранее погребенного умершего: фамилия, имя, отчество)

Организация, осуществляющая ритуальные услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

     За правильность сведений несу полную ответственность:

"______" ______________ 20__ год.                    ____________________

     Правила установки надмогильных сооружений разъяснены и понятны:

"______" ___________ 20__ год.                    _______________________

     Заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (подпись сотрудника Управления)