Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 14.12.2017 N 821-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                            В Администрацию города Тюмени

                                        _________________________________

                            (наименование организации, юридический адрес,

                                        _________________________________

                             реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,

                                        _________________________________

                                Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего

                                        _________________________________

                         личность, место жительства - для физических лиц,

                                        _________________________________

                                   телефон, факс, адрес электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Градостроительным кодексом Российской Федерации,

Правилами  землепользования  и  застройки  города  Тюмени,  утвержденными

решением    Тюменской    городской    Думы  от  30.10.2008  N 154,  прошу

предоставить:

     -  разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства объекта капитального строительства;

     -  разрешение  на  отклонение от предельных параметров реконструкции

объекта капитального строительства

     в отношении объекта капитального строительства ____________________,

_________________________________________________________________________

            (указывается назначение (наименование) объекта

                      капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование параметра	Место отклонения	Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка	в точках: ____________________,	_______________________ м.
	(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
	указанных в градостроительном плане земельного участка от N _____
Максимальный процент застройки земельного участка	(указать кадастровый номер земельного участка)	_______________________ %
Предельное количество этажей
		(количество этажей)

     в связи с тем, что:

     -  размеры земельного участка меньше установленных градостроительным

регламентом минимальных размеров земельного участка

________________________________________________________________________;

  (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)

     -  конфигурация,  инженерно-геологические  или  иные  характеристики

земельного участка неблагоприятны для застройки _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)

что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * _________________

_________________________________________________________________________

      (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие

                     перечисленных выше условий)

     Размещение    объекта    капитального  строительства  подтверждается

указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка**

Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 ***

     * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;

     **  в  случае,  если  к  настоящему заявлению прилагается в качестве

отдельного  документа схема планировочной организации земельного участка,

данный абзац (схема) не заполняется;

     ***  на  схеме  должно быть показано размещение объекта капитального

строительства,    в    отношении  которого  запрашивается  разрешение  на

отклонение,  с  указанием  параметров  объекта капитального строительства

(этажность,  высотность,  общая  площадь, площадь застройки, границы зоны

размещения объекта капитального строительства).

___________________  ______________________

(подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)

Дата __________ вх. N ___________