Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Ишима
от 27 ноября 2017 года N 1139

Приложение 2
к Административному регламенту

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

                   (указывается наниматель, либо арендатор,

             либо собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                               и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

                                                    договора найма,

_________________________________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"______________

20___г. по "___" ____________ 20__г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в ____ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления, осуществляющего проверку хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___"________ г. N __________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ______________		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________________

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариальное заверенная копия)

_______________________________________________________ на ______ листах;

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ______________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ___________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____"___________20___г.

Входящий номер регистрации заявления   ________________________

Выдана расписка в получении документов "____"___________20___г.

Расписку получил                       "___"____________20___г.

                                       ________________________

                                          (подпись заявителя)

____________________________________________________________ ____________

(должность, Ф.И.О., должностного лица, принявшего заявление)  (подпись)

     Я, _________________________, даю согласие на обработку персональных

              ФИО заявителя

данных,  в  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______