Приложение 5. Заявление о выплате единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской областной Думы

Приложение 5
Утверждено
постановлением
Тюменской областной Думы
от 14.12.2017 N 972

                                Заявление

                    о выплате единовременной премии

              к Почетной грамоте Тюменской областной Думы

              /---------------------------------------------------------\

ФИО заявителя |                                                         |

              \---------------------------------------------------------/

Адрес         /---------------------------------------------------------\

регистрации   |                                                         |

по месту      |                                                         |

жительства    \---------------------------------------------------------/

Адрес         /---------------------------------------------------------\

фактического  |                                                         |

проживания    \---------------------------------------------------------/

              /--------------------\                    /---------------\

Дата рождения |                    | Контактный телефон |               |

              \--------------------/                    \---------------/

              /-----------\        /-----------\        /---------------\

Паспорт:      |           |  Серия |           |  Номер |               |

              \-----------/        \-----------/        \---------------/

              /---------------------------------------------------------\

Кем, когда    |                                                         |

выдан         \---------------------------------------------------------/

              /------------------------\        /-----------------------\

ИНН           |                        |  СНИЛС |                       |

              \------------------------/        \-----------------------/

     Прошу (нужное отметить галочкой)

     /--\

     |  | перечислить единовременную премию на мой счет в банке:

     \--/                       /---------------------------------------\

     Наименование банка         |                                       |

                                |---------------------------------------|

     БИК банка                  | | | | | | | | | |                     |

                                |-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------------|

     Номер счета получателя     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------/

     Прошу (нужное отметить галочкой)

     /--\

     |  | перечислить единовременную премию на счет в банке:

     \--/                       /---------------------------------------\

     Наименование банка         |                                       |

                                |---------------------------------------|

     БИК банка                  | | | | | | | | | |                     |

                                |-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------------|

     Номер счета получателя     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------/

     /--\

     |  | отказываюсь  от  выплаты  единовременной   премии   к  Почетной

     \--/ грамоте Тюменской областной Думы

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

"____" ______________ ______ года          __________________________

                                                    (подпись)