Приложение N 1

,Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Ишима
от 27 ноября 2017 года N 1135

Приложение 2
к Административному регламенту

                                Заявление

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

                   (указывается наниматель, либо арендатор,

             либо собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                           в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

                 реквизиты  документа,  удостоверяющего личность  (серия,

                 номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства, номер

                 телефона;    для    представителя    физического    лица

                 указываются:  фамилия,  имя,   отчество   представителя,

                 реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

                 Для юридических лиц указываются: наименование,

                 организационно-правовая  форма, адрес  места нахождения,

                 номер    телефона,    фамилия,   имя,   отчество   лица,

                 уполномоченного представлять интересы юридического лица,

                 с указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего эти

                 правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ____________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование поселения, улицы, площади, проспекта, бульвара,

                               проезда и т.п.)

дом ______, корпус (владение, строение) _____________, квартира _________

из  жилого  (нежилого)  в  нежилое (жилое)  (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                       (вид использования помещения)

согласно прилагаемому  проекту (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                           реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок производства  ремонтно-строительных работ  и (или) иных работ с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим производства  ремонтно-строительных  и (или) иных работ с 9-00

по 18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

     (проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления муниципального

     образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                             на переводимое помещение)

________________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план переводимого помещения с его техническим описанием на _____

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на _____ листах;

     5)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ________________		В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____"___________20___ г.

Входящий номер регистрации заявления   _________________________

Выдана расписка в получении документов "____"___________20___ г.

Расписку получил                       "___"____________20___ г.

                                       _________________________

                                         (подпись заявителя)

____________________________________________________________ ____________

(должность, Ф.И.О., должностного лица, принявшего заявление)  (подпись)

     Я, _______________, даю согласие на обработку персональных данных, в

        ФИО заявителя

соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______