Приложение 4. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 4
к Регламенту

                                                                Директору

                                     департамента имущественных отношений

                                                     и земельных ресурсов

                                    администрации города Ишима Заявитель:

                                  _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                           рождения, реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                  _______________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                  _______________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

                     о расторжении договора передачи

             (приватизации) жилого помещения в собственность

Дата: ____________________

Прошу расторгнуть договор передачи  приватизации   жилого   помещения   в

собственность от _________ N _______ на жилое помещение, расположенное по

адресу: ______________________________.

Предварительное согласие органов опеки и попечительства  на   расторжение

договора передачи (приватизации)  жилого   помещения    в   собственность

получено:

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа)

(данный абзац  заполняется   заявителем   при   наличии   соответствующих

обстоятельств).

Выражаем согласие на   расторжение   договора   передачи   (приватизации)

жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется  при   наличии

двух и более собственников в договоре  передачи   (приватизации)   жилого

помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

Личность     (личности)    заявителя(ей)   установлена(ны),   подлинность

подписи (ей) заявителя(ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______