Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 25.12.2017 N 854-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                                      Руководителю управы

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                             ____________________________________________

                             (указывается управа административного округа

                                  Администрации города Тюмени по месту

                                         жительства заявителя)

                                                               Заявитель:

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             ____________________________________________

                          данные документа, удостоверяющего личность (при

                             ____________________________________________

                              его отсутствии - свидетельства о рождении),

                                           место жительства

                             ____________________________________________

                              (телефон указывается по желанию заявителя))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему (ей),

               не достигшему (ей) возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _____________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность (при

               его отсутствии - свидетельства о рождении))

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью:

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                          когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

________________________________________________________________________;

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество

     лица, жизни которого непосредственно угрожает заболевание).

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его))

выражаю    свое  согласие  на  обработку   моих    персональных    данных

(заполняется    в    случае,    если    настоящее    заявление   подается

несовершеннолетним),  в том числе сведений, составляющих врачебную тайну,

в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Мы (я), законные  (ый)   представители (ь)   несовершеннолетней (его) <*>

________________________________________________________________________:

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней (его)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

  данные документа, удостоверяющего личность, место жительства (телефон

                        указывается по желанию))

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

  данные документа, удостоверяющего личность, место жительства (телефон

                        указывается по желанию))

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные       услуги,       являющаяся       законным   представителем

несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

          (наименование, местонахождение, телефон организации)

_________________________________________________________________________

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней (его)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней (его))

в связи с  наличием  особого   обстоятельства, указанного   в   настоящем

заявлении, а также выражаем согласие  на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае, если настоящее заявление подается законными (ым)

                         представителями (ем)),

в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом

для выдачи разрешения на вступление в брак.

"___" _____________ 20___ г.                         ____________________

                                                          (подпись)

"___" _____________ 20___ г.                         ____________________

                                                          (подпись)

Приложение:

1. __________________;

2. __________________.

Заявитель:

"___" _____________ 20___ г.                         ____________________

                                                          (подпись)

<*> письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего может

быть представлено в виде отдельного документа