Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 25.12.2017 N 854-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                                      Руководителю управы

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                             ____________________________________________

                             (указывается управа административного округа

                                  Администрации города Тюмени по месту

                                         жительства заявителя)

                                                               Заявитель:

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             ____________________________________________

                          данные документа, удостоверяющего личность (при

                             ____________________________________________

                              его отсутствии - свидетельства о рождении),

                                           место жительства

                             ____________________________________________

                              (телефон указывается по желанию заявителя))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему (ей),

 достигшему (ей) возраста шестнадцати лет, но не достигшему (ей) возраста

                            восемнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _____________________________

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность (при

               его отсутствии - свидетельства о рождении))

проживающим(-ей) по адресу: ____________________________________________.

в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                 (указать медицинскую организацию, в которой установлена

                 беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                           когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

________________________________________________________________________,

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество

       лица, жизни которого непосредственно угрожает заболевание),

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителей)

в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом

для выдачи разрешения на вступление в брак.

Приложение:

1. __________________;

2. __________________.

Заявитель:

"___" _____________ 20___ г.                         ____________________

                                                          (подпись)