Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки
	Вагайского муниципального района
1	заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ сельского поселения, утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
в отношении объекта капитального строительства __________________________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ____________________________________
Наименование параметра				Место отклонения		Предельные параметры разрешенного строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка				в точках: ____________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)		________________ м.
Максимальный процент застройки земельного участка						________________ %
Предельное количество этажей
в отношении объекта капитального строительства - _________________________________________________________________________ (указывается наименование объекта капитального строительства) расположенного по адресу: _________________________________________________________________________. 1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является: __________________________________________________________________________. (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) 2.* Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке ____________________________________, (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) отражающим границы земельного участка. 3.* На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка __________________________________________________________________________. (указать реквизиты документа) 4.* Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики __________________________________________________________________________ (указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению _______________________, (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) 5.* Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **
Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 ***
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2		Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:
			документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности);
			правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).
3		К запросу прилагаются по желанию заявителя:
			документы, подтверждающие, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки
			схема планировочной организации земельного участка с размещением объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементов благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения)
4		Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
			При личном обращении в МФЦ
			Почтовым отправлением
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
5		Подпись заявителя (представителя заявителя):			Дата:
		_________ __________________			"__" ___________ ____ г.
6		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:			Дата:
		_________ __________________			"__" ___________ ____ г.