Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 25.12.2017 N 861-пк

Приложение 2
к Регламенту

                              Заявление

 о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным

   для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим

                      сносу или реконструкции

N	В межведомственную комиссию, созданную Администрацией города Тюмени, по оценке и обследованию помещения в целях признания его жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан и многоквартирного дома в целях признания его аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
1	заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			______________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
	Статус заявителя (отметить знаком "V"):
		Собственник помещения (квартиры)
		Правообладатель помещения (квартиры)
		Наниматель муниципального жилищного фонда
2	Прошу признать (отметить знаком "V"):
		жилое помещение непригодным для проживания граждан		_____________________________________ (указывается адрес объекта, в том числе наименование населенного пункта, улицы,
		жилое помещение
		пригодным для проживания граждан		номер дома, номер квартиры (помещения))
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции
		помещение жилым помещением
3	Прошу уведомить меня о месте, времени начала и дате заседания Комиссии, следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством информирования почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
4	Прошу уведомить меня в случае принятия Комиссией решения о проведении дополнительного обследования в целях получения дополнительных документов, необходимых для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным требованиям следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством информирования почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
5	Результат предоставления муниципальной услуги (уведомление о результате) прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МКУ "ТГИК"
				выдать в ходе личного приема в МФЦ** ______________________________________ ** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
дата		подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица Комиссии ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________