Приложение 5. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Приложение 5
к Порядку

                                   АКТ

    о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства

                      при осуществлении земляных

N _____________                              от "___" _________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                      (наименование и место расположения объекта)

на основании разрешения/уведомления: ____________________________________

                                      (реквизиты разрешения/уведомления)

     Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы, либо его представителя

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

представителя МУ "Единый расчетный центр"

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                     (наименование строительно-монтажной

                                                  организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1.  К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата: начала работ _____________; окончания работ ______________.

     3. Приложения:

акты на скрытые работы _________________________________________________;

фотофиксация ___________________________________________________________.

     Решение:

     Работы,  связанные  с восстановлением нарушенного благоустройства (в

летний период/в зимний период), завершены.

Лицо, осуществившее земляные работы,

либо его представитель              _____________________/расшифровка/

                                          (подпись)

Представитель МУ "Единый расчетный центр" __________________/расшифровка/

                                              (подпись)