Приложение 1. Уведомление об осуществлении земляных работ

Приложение 1
к Порядку

                                        (выполняется на бланке заявителя)

                                                Первому заместителю главы

                                        Заводоуковского городского округа

                                                            Денисову И.А.

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

Лист 1
Уведомление
об осуществлении земляных работ N _________ (далее - уведомление)
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)
Уведомление:		нужное необходимо отметить символом - V
Первичное
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ		при отметке заполняются только разделы 1.5, 1.8 уведомления
1.1. Полное наименование юридического лица ______________________________ *<1>
1.2. Ф.И.О. _____________________________________________________________ *<2>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________ *<2>
1.3. ИНН ___________________________________________________________________
1.4. ОГРН _____________________________________________________________ *<1>
1.5. ОГРНИП __________________________________________________________ *<3>
1.6. Юридический адрес: _________________________________________________ *<1>
1.7. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________ *<2>
1.8. Сведения, о представителе заинтересованного лица *<4>:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ________________________________ _________________________________________________________________________, действующий на основании ___________________________________________________
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений:
Адрес: ____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________
Лист 2 уведомления N ________
Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ
		нужное необходимо отметить символом - V
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях		<*> - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2.
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: ______________________
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
		нужное необходимо отметить символом - V
2.2.1. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений		<*> - при отметке заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления
2.2.2. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство		<*> - при отметке заполняется пункт 3.3 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
2.2.3. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).		<*> - при отметке заполняется пункт 3.4 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов.
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги		N _______ дата заключения _____________
3.2. Реквизиты разрешения на снос зеленых насаждений		N _______ Дата выдачи _____________
		Кем выдан ___________________________
3.3. Реквизиты разрешения на строительство		N _______ Дата выдачи _____________
3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).		1. Наименование документа
		N _______ Дата выдачи ________________ Кем выдан ________________ Кадастровый номер з/у ________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет).
		2.
Лист 3 уведомления N ________
Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации): __________________________________________________________
4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.	нужное необходимо отметить символом - V		Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)			_______ кв. м
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))			_______ кв. м
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)			_______ кв. м
4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов			_______ кв. м
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки			_______ кв. м
4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса			_______ кв. м
4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)			_______ кв. м
4.2.8. Отмостка здания (сооружения)			_______ м п.
4.2.9. Бортовой камень			_______ м п.
4.2.10. Озелененная территория (газон)			_______ кв. м
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ			_______ кв. м
Раздел 5. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
5.1. Срок осуществления земляных работ: с ___________ по __________ включительно.
5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с ___________ по __________ включительно в ___________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ *<5>
5.1.1. N _______ дата ___________ уведомления, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению, в котором корректируется срок: _________________________________________________
5.1.2. Срок осуществления земляных работ: с __________ по __________ включительно.
5.1.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с ___________ по ___________ включительно в ___________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Лист 4 уведомления N ________
Раздел 6. Дополнительная информация
6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:
Ф.И.О.: ____________________________________________________________________
Должность (при наличии) _____________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________
Раздел 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению
7.1. Схема места осуществления земляных работ на ______ л.
7.2. Материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на ______ л.
7.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица, на ______ л.
Раздел 8. Подпись заинтересованного лица либо его представителя
Настоящее уведомление состоит из 4 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю
_________________________/__________________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении
_________________________/__________________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
С Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением главы Заводоуковского городского округа от ______________ N ________, ознакомлен.
С требованиями к осуществлению земляных работ, а также восстановлению нарушенного благоустройства, указанными в приложении 2 к Порядку осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденному постановлением главы Заводоуковского городского округа от ____________ N ________, ознакомлен.
_________________________/__________________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)

     *<1> заполняется юридическим лицом.

     *<2> заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем.

     * <3> заполняется индивидуальным предпринимателем.

     *<4>    заполняется    в    случае,    если   уведомление  подписано

представителем заинтересованного лица.

     *<5>    Заполняется   в  случае  корректировки  срока  осуществления

земляных работ.