Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Положению о формировании
Общественной молодежной палаты
при Думе Голышмановского
муниципального района

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата   в   члены

Общественной молодежной палаты при Думе  Голышмановского   муниципального

района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               ________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ____________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Паспортные данные	Число, месяц, год рождения	Адрес места жительства, номер телефона	Место учебы, работы	Подпись, дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество кандидата в члены Палаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта или заменяющего его документа, наименование или

              код выдавшего его органа, адрес места жительства)