Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку

                                          Заместителю Главы Администрации

                                          города     Тюмени,    директору

                                          административного департамента

                                          _______________________________

                                                       (ФИО)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (наименование получателя

                                                      субсидии)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу                     предоставить                      субсидию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование получателя субсидии, номер контактного телефона,

           почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать    цели    предоставления    субсидии    в    соответствии     с

пунктом  1.3    Порядка    предоставления    субсидий    территориальному

общественному самоуправлению и некоммерческим организациям,   оказывающим

поддержку деятельности территориального общественного самоуправления)

Субсидию прошу перечислить на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

   (расчетный счет, наименование обслуживающей кредитной организации,

  банковский идентификационный код обслуживающей кредитной организации,

       корреспондентский счет обслуживающей кредитной организации)

Расчет (смета) планируемых затрат прилагается.

     Прошу уведомить об отказе в предоставлении субсидии, о необходимости

явиться для подписания договора посредством   почтового    отправления/на

электронный адрес (нужное подчеркнуть).

     Прошу направить экземпляр    подписанного    договора    посредством

почтового отправления / передачи на личном приеме (нужное подчеркнуть).

     Приложение:

1. ___________________________;

2. ___________________________;

3. ___________________________.