Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

_________________________________________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                            в который подается заявление)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

   (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

                           отправлением с уведомлением о вручении, лично)

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

                                Заявление

              о бесплатном (в том числе первоочередном)

                 предоставлении земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                                   дачного строительства)

Место жительства  многодетной  семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  (отсутствие)  в  составе  многодетной   семьи  родителя-инвалида

(родителей-инвалидов) и  (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

Многодетная  семья  состоит  на  учете  в  качестве  нуждающейся  в жилом

помещении в _____________________________________________________________

             (указывается орган местного самоуправления либо организация,

                        где состоит многодетная семья на учете в качестве

                                           нуждающейся в жилом помещении)

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не менее 5

   лет;

3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные  участки для

   индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

4) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,

   родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

5) в отношении  усыновленных  детей,  указанных в настоящем заявлении, не

   отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/ ___________________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/ ___________________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/ ___________________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/ ___________________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.