Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                       В Администрацию города Ялуторовска

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                 образования)

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                          случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:   фамилия,   имя,   отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место жительства, номер  телефона,  адрес

            электронной; для представителя физического лица  указываются:

            фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для     юридических     лиц     указываются:    наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона,   фамилия,   имя,   отчество  лица, уполномоченного

            представлять интересы юридического    лица,    с    указанием

            реквизитов документа, удостоверяющего  эти    правомочия    и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                           Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных

работ с "_____" ______________ ___ 20 г.

по "_____" _______________ __ 20 г.

Режим производства ремонтно-строительных

работ с ________________ по ________________

часов в ______________________ дни.

Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного    самоуправления    муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные    сроки    и    с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и  (или)   перепланировку   получено   от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи   нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма от

"___" ________ _________ г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи ставятся в присутствии должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в   письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого/Регионального порталов услуг	При личном обращении
	Почтой на адрес: ____________________________		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                    переустраиваемое и (или)

__________________________________________________ на ____________ листах

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

     2) проект (проектная    документация)    переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого и  (или)   перепланируемого

жилого помещения на ___________ листах;

     4) заключение органа по охране памятников архитектуры,   истории   и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое   помещение

или дом, в котором оно  находится,   является   памятником   архитектуры,

истории или культуры) на ______ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство    и   (или)   перепланировку   жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"_____" _____________ 20 __ г. _________________ ________________________

           (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                 заявителя)             заявителя)

"_____" _____________ 20 __ г. _________________ ________________________

           (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                 заявителя)             заявителя)

"_____" _____________ 20 __ г. _________________ ________________________

           (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                 заявителя)             заявителя)

"_____" _____________ 20 __ г. _________________ ________________________

           (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                 заявителя)             заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на

приеме                    "____" _____________ ___ 20 г.

Входящий номер регистрации заявления N _________________

Выдана расписка в получении

документов                 "____" _____________ ___ 20 г.

                           N ____________________________

Расписку получил           "____" _____________ ___ 20 г.

                           ______________________________

                                 (подпись заявителя)

______________________________________ __________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

        принявшего заявление)