Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                               В комиссию по согласованию

                                                   переустройства и (или)

                                           перепланировки и приемке работ

                                          после завершения переустройства

                                       и перепланировки жилого (нежилого)

                                            помещения, и (или) иных работ

                                                    в перепланируемом или

                                                    переводимом помещении

                                         на территории города Ялуторовска

                                Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

                            в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и

                       более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

   ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                       порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                 интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                             образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                   этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять ремонтно-строительные работы по  переустройству   и   (или)

перепланировке жилого помещения, выполненные в соответствии с   проектом,

разработанным

________________________________________________________________________,

и на основании решения

_________________________________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                            (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ _________________ Окончание работ __________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде		При личном обращении
	Посредством Единого / Регионального порталов услуг
	Почтой на адрес: ____________________________		В МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты

_________________________________________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на

приеме                    "___" _______________ __ 20 г.

Входящий номер регистрации заявления N _________________

Выдана расписка в получении

документов                 "___" _______________ __ 20 г.

                           N ____________________________

Расписку получил           "___" _______________ __ 20 г.

                           ______________________________

                                 (подпись заявителя)

______________________________________ __________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

        принявшего заявление)