Приложение 5. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение 5
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                         Администрации __________________

                                                               Заявитель:

                                         ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                           рождения, реквизиты документа,

                                         ________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                         ________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                         ________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

             о передаче в муниципальную собственность ранее

                  приватизированного жилого помещения

Дата: ____________________

     Прошу принять в муниципальную собственность ________________________

ранее  приватизированное   жилое  помещение,   расположенное  по  адресу:

________________________________, заключив договор безвозмездной передачи

жилого помещения в муниципальную собственность.

     Документом,  подтверждающим право собственности на приватизированное

жилое помещение, является: _____________________________________________.

                            (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

заключение    договора    безвозмездной    передачи  жилого  помещения  в

муниципальную собственность получено ____________________________________

                                         (указать реквизиты документа)

(данный  абзац  заполняется   заявителем   при  наличии   соответствующих

обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		Направить на адрес электронной почты
		Выдать лично в Администрации _______________________
		(в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Личность  (личности)  заявителя (ей)  установлена (-ны), подлинность

подписи (ей) заявителя (ей) удостоверяю:

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______