Приложение 3. Заявление о внесении изменений в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 3
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                         Администрации __________________

                                                               Заявитель:

                                         ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                           рождения, реквизиты документа,

                                         ________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                         ________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                         ________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

         о внесении изменений в договор передачи (приватизации)

                     жилого помещения в собственность

Дата __________________

     Прошу  внести  изменения  в  договор  передачи (приватизации) жилого

помещения  в  собственность,  заключенного  в отношении жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в связи с: ______________________________________________________________

            (указываются конкретные данные, которые подлежат уточнению)

     Выражаем    согласие   на  внесение  изменений  в  договор  передачи

(приватизации)    жилого    помещения    в  собственность  (данный  абзац

заполняется  при  наличии  двух и более собственников в договоре передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		Направить на адрес электронной почты
		Выдать лично в Администрации _______________________
		(в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

Подпись заявителя ___________________

     Личность  (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-сей) заявителя (-лей) удостоверяю:

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______