Приложение 4. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 4
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                         Администрации __________________

                                                               Заявитель:

                                         ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                           рождения, реквизиты документа,

                                         ________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                         ________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                         ________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

                   о расторжении договора передачи

           (приватизации) жилого помещения в собственность

Дата: ____________________

     Прошу  расторгнуть  договор передачи приватизации жилого помещения в

собственность  от  _________  N _______ на жилое помещение, расположенное

по адресу: _____________________________________________________________.

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

расторжение    договора    передачи  (приватизации)  жилого  помещения  в

собственность получено: _________________________________________________

                                (указать реквизиты документа)

(данный  абзац  заполняется  заявителем   при   наличии   соответствующих

обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		Направить на адрес электронной почты
		Выдать лично в Администрации _______________________
		(в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Личность  (личности)  заявителя (ей)  установлена (-ны), подлинность

подписи (ей) заявителя (ей) удостоверяю:

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______