Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение 3
к Регламенту

                              Главе Администрации Нижнетавдинского

                              муниципального района

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Лица, желающие вступить в брак:

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество,

                              ___________________________________________

                              дата рождения, данные документа,

                              ___________________________________________

                              удостоверяющего личность (при его

                              _____________________________________

                              отсутствии свидетельства о рождении), место

                              ___________________________________________

                              жительства, (телефон

                              ___________________________________________

                              указывается по желанию заявителя)

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество,

                              ___________________________________________

                              дата рождения, данные документа,

                              ___________________________________________

                              удостоверяющего личность (при его

                              ___________________________________________

                              отсутствии свидетельства о рождении), место

                              ___________________________________________

                              жительства,

                              ___________________________________________

                              (телефон указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

     достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста

                             восемнадцати лет

     Просим  разрешить  нам вступить брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

                  либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                          когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

                               непосредственно

_________________________________________________________________________

    угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица,

                 жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных ________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.                _________________

                                                  (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                _________________

                                                   (подпись)