Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N

Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки

Заводоуковского городского округа

1

заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо

не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки города Заводоуковска, утвержденными решением Думы Заводоуковского городского округа от 28.09.2007 N 149, прошу предоставить

- разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;

- разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства

в отношении объекта капитального строительства ________________________________

(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: ___________________________________________________ _______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером _____________________________________

Наименование параметра

Место отклонения

Предельные параметры разрешенного строительства

Минимальный отступ от границы земельного участка

в точках: ___________________

м.

(указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)

Максимальный процент застройки земельного участка

%

Предельное количество этажей

в отношении объекта капитального строительства - ______________________________

(указывается наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: __________________________________________________.

1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством)

2. * Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом / кадастровой выпиской о земельном участке ____________________________________,

(указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка.

3. * На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка

(указать реквизиты документа)

4. * Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики _____________________________________________________________

(указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки)

земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению _____________________________________________________,

(указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)

5. * Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **

Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 ***

* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;

** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;

*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы бла