Приложение N 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 2
к административному регламенту

                            Руководителю ________________________________

                            _____________________________________________

                            Заявитель: __________________________________

                            _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                            _____________________________________________

                            документа, удостоверяющего личность (при его

                            _____________________________________________

                            отсутствии - свидетельства о рождении), место

                                              жительства)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты указывается

                            _____________________________________________

                                        по желанию заявителя)

                               Заявление

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                не достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу разрешить мне вступить в брак   с   гражданином   (гражданкой)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего

                                личность)

проживающим (-ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     В связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                 (указать медицинскую организацию, в которой установлена

                               беременность либо в которой

_________________________________________________________________________

                     заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                         когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

                                        (указать медицинскую организацию,

_________________________________________________________________________

в которой установлено заболевание, непосредственно угрожающее жизни одной

                     из сторон, и фамилию, имя,

_________________________________________________________________________

             отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

     Мы (я), законные (ый) представитель (и)   несовершеннолетнего   лица

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа,

_________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность, место жительства (телефон указывается

                             по желанию)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                         данные документа,

_________________________________________________________________________

      удостоверяющего личность, место жительства (телефон указывается

                             по желанию)

     Образовательная, медицинская организация, организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, местонахождение, телефон организации)

_________________________________________________________________________

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в связи с наличием особого   обстоятельства,   указанного   в   настоящем

заявлении, а также выражаем согласие на обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего лица

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом

для выдачи разрешения на вступление в брак.

___________________ 20 ___ г. _________________

     (подпись)

___________________ 20 ___ г. _________________

     (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

___________________ 20 ___ г. _________________

     (подпись)

     * письменное согласие законных  представителей   несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа