Приложение 6. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 6
к Регламенту

                                       Руководителю (наименование органа)

                       __________________________________________________

                      Заявитель:_________________________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                         индивидуальным предпринимателем)

                       __________________________________________________

                   адрес (телефон, факс указываются по желанию заявителя)

                              Уведомление *

                  об отказе от разрешения на установку

                  и эксплуатацию рекламной конструкции

                                                   Дата _________________

     Настоящим    уведомляю    об  отказе  от  дальнейшего  использования

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ____________

                   (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу: _____________________________ от "____"________ 20__ г. N ___.

     В  силу  пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона "О рекламе"

прошу  Вас  аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции от "____"________20__г. N ___.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде Посредством федерального/областного порталов	При личном обращении
			В администрацию Вагайского муниципального района (вариант не доступен для выбора в случае, если прием по данной услуге организован только в МФЦ, )
	Почтой на адрес: ________________		В МФЦ

_________________________________________________________________________

        (наименование должности лица, подписавшего уведомление

                           (для юридических лиц))

_________________ (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление)

    (подпись)

М.П.

   следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме       "____" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления   _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20___ г.

                                       N ___________________________

Расписку получил                       "____" _____________ 20___ г.

                                       _____________________________

                                            (подпись заявителя)

__________________________

        (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)