Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к Регламенту

                                                             Руководителю

                                               __________________________

                                                  (наименование органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                   N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное  наименование  юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя): _________

________________________________________________________________________;

     адрес    места    нахождения  юридического  лица  (место  проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя): _________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________;

     основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)    (основной    государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной   регистрации  индивидуального  предпринимателя  (ОГРНИП)

________________________________________________________________________;

     контактная информация: тел./факс: _________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

     тип и вид рекламной конструкции: __________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ______

________________________________________________________________________;

     адрес  размещения  рекламной конструкции (место размещения рекламной

конструкции    определено   в  проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000): __________________________________________________

     Сведения    об    имуществе,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости _____________________

________________________________________________________________________;

     кадастровый номер объекта  недвижимости  (указывается в случаи, если

объект прошел государственный кадастровый учет) ________________________;

     форма  собственности  имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): ______________;

     вид    и    основание   законного  владения  имущества,  к  которому

присоединяется    рекламная    конструкция,    если   заявитель  является

собственником    или    иным    законным  владельцем  такого  имущества*:

________________________________________________________________________;

     принадлежность    имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция,  если  заявитель не является собственником или иным законным

владельцем такого имущества*: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

    (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

      реквизиты правоустанавливающего документа, подтверждающего

   законное владение имуществом (наименование, дата и номер документа)

     принадлежность    здания    (строения,    сооружения),   к  которому

присоединяется  рекламная  конструкция,  к  памятникам истории и культуры

_________________________________________________________________________

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории

                    и культуры, то указывается категория

                   историко-культурного значения объекта)

     Срок,    на    который   испрашивается  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции: ____________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с **: ______

_________________________________________________________________________

    (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

       согласование возможности установки рекламной конструкции)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде Посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В администрацию Вагайского муниципального района (вариант не доступен для выбора в случае, если прием по данной услуге организован только в МФЦ, )
	Почтой на адрес: ________________		В МФЦ

Заявитель _____________ (_______________________________________________)

            (подпись)                    (ФИО должность)

м.п.

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме       "____" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления   _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20___ г.

                                       N ___________________________

Расписку получил                       "____" _____________ 20___ г.

                                       _____________________________

                                            (подпись заявителя)

__________________________

        (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

     *    в    случае    размещения   рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     **  заполняется  в  случае,  если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.