Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Армизонского муниципального района
от 28 ноября 2017 N 171

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

               в переводимом жилом (нежилом) помещении

     от _________________________________________________________________

            (указывается наниматель, собственник жилого помещения,

                               либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                             в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                          субъект Российской Федерации,

                                            муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) жилого помещения:___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненные  в  соответствии с

проектом, разработанным ________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

     Начало работ __________________ Окончание работ ____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого/Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: _______________		В МФЦ

     О    дате   и  времени  выезда  Комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать по адресу электронной почты ____________________________

     по телефону ________________________________________________________

     СМС сообщением на телефонный номер _________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. _________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. _________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. _________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. _________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме      "______"____________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "______"____________ 20 ___ г.

                                   N /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Расписку получил                       "______"____________ 20 ___ г.

                                     /----------------------------------\

                                     |       (подпись заявителя)        |

                                     \----------------------------------/

(должность,

______________________________________          _________________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего                    (подпись)

            заявление)