Приложение N 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 2
к Регламенту

                                        Руководителю ____________________

                                        _________________________________

                                        Заявитель:

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, дата

                                        рождения, данные документа,

                                        удостоверяющего личность (при его

                                        отсутствии свидетельства о

                                        рождении),

                                        _________________________________

                                        место жительства,

                                        _________________________________

                                        (телефон, адрес электронной почты

                                        указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне  вступить   в   брак   с   гражданином   (гражданкой)

________________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

             либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                       когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

(указать медицинскую организацию, в  которой   установлено   заболевание,

непосредственно угрожающее жизни одной из   сторон,   и   фамилию,   имя,

отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица * ________

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

удостоверяющего личность, место жительства,   (телефон   указывается   по

желанию)

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата   рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

удостоверяющего личность, место жительства,   (телефон   указывается   по

желанию)

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

           (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в связи с наличием особого   обстоятельства,   указанного   в   настоящем

заявлении, а также выражаем согласие на обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего лица

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную тайну, в объеме,   необходимом   для   выдачи   разрешения   на

вступление в брак.

"____" _______________ 20 ___ г.                        _________________

                                                            (подпись)

"____" _______________ 20 ___ г.                        _________________

                                                            (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20 ___ г.                        _________________

                                                            (подпись)

     * письменное согласие законных  представителей   несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа