Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение N 3
к Регламенту

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    Лица, желающие вступить в брак:

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                    удостоверяющего личность (при его

                                    отсутствии

                                    _____________________________________

                                    свидетельства о рождении), место

                                    жительства,

                                    _____________________________________

                                    (телефон указывается по желанию

                                    заявителя)

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                    удостоверяющего личность (при его

                                    _____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    место

                                    _____________________________________

                                    жительства,

                                    (телефон указывается по желанию

                                    заявителя)

                                Заявление

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

          достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему

                      возраста восемнадцати лет

     Просим разрешить нам вступить брак в связи с  наличием  уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

            либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

   непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

          отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителей)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную тайну, в объеме, необходимом  для    выдачи    разрешения    на

вступление в брак.

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявители:

"____" _______________ 20 ___ г.                        _________________

                                                            (подпись)

"____" _______________ 20 ___ г.                        _________________

                                                            (подпись)