Приложение N 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 2
к Регламенту

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  данные документа, удостоверяющего

                                  личность (при его отсутствии

                                  свидетельства о рождении),

                                  _______________________________________

                                  место жительства,

                                  _______________________________________

                                  (телефон, адрес электронной почты

                                  указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

               не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне  вступить   в   брак   с   гражданином   (гражданкой)

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего

личность)

проживающим(-ей) по адресу:

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон:

_________________________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно

_________________________________________________________________________

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* _________

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                         данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается

                             по желанию)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается

                             по желанию)

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица

_________________________________________________________________________

(наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в связи с наличием особого   обстоятельства,   указанного   в   настоящем

заявлении, а также выражаем согласие на обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего лица

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

________________________________________________________________________,

в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом

для выдачи разрешения на вступление в брак.

"____" _______________ 20 ___ г. _________________

(подпись)

"____" _______________ 20 ___ г. _________________

(подпись)

                               Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20 ___ г.                        _________________

                                                             (подпись)

* письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего   может

быть представлено в виде отдельного документа