Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В

                                     /----------------------------------\

                                     |(наименование органа местного     |

                                     |         самоуправления           |

                                     \----------------------------------/

                                     /----------------------------------\

                                     |    муниципального образования)   |

                                     \----------------------------------/

                                Заявление

                         о переводе помещения

от

  /---------------------------------------------------------------------\

  |   (указывается собственник жилого помещения, либо собственники      |

  \---------------------------------------------------------------------/

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:   фамилия,   имя,   отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место жительства, номер  телефона,  адрес

            электронной; для представителя физического лица  указываются:

            фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для     юридических     лиц    указываются:     наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона, фамилия,  имя,   отчество   лица,   уполномоченного

            представлять  интересы   юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов документа,  удостоверяющего   эти   правомочия   и

            прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                              образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                 этаж)

_________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения  в

         (ненужное зачеркнуть)

качестве

_________________________________________________________________________

                    (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                        реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ ___ 20 г.

по "___" _________ ___ 20 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в __________________________ дни

           (выходные/рабочие)

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы  в   соответствии   с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к  месту   проведения   ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением   согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором  находится    переводимое    помещение,

на ___ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/\ В электронном виде посредством \/ Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
	/\ В администрацию \/ (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
/\ Почтой на \/ адрес:_________________________	/\ В МФЦ \/

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

                             личном приеме)

Документы представлены на приеме "_______" _______________ ________ 20 г.

Входящий номер регистрации заявления /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "_____" _______________ ____ 20 г.

                                   N /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Расписку получил                 "_______" _______________ ________ 20 г.

                                     /----------------------------------\

                                     |      (подпись заявителя)         |

                                     \----------------------------------/

(должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление