Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

               в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

   (указывается собственник жилого (нежилого) помещения или собственники

                     жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

                       один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                           их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                              образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                              этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять ремонтно-строительные работы по  переустройству   и   (или)

перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения,  выполненных   в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения ________ ____________________

Администрации ____________ от _________________________ N ______________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/\ В электронном виде посредством \/ Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
	/\ В администрацию \/ (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
/\ Почтой на \/ адрес:_________________________	/\ В МФЦ \/

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

                           личном приеме)

Документы представлены на приеме "_______" _______________ ________ 20 г.

Входящий номер регистрации заявления /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "_____" _______________ ____ 20 г.

                                   N /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Расписку получил                 "_______" _______________ ________ 20 г.

                                     /----------------------------------\

                                     |      (подпись заявителя)         |

                                     \----------------------------------/

(должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление