Приложение N 10. Акт приемочной комиссии о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке и (или) переустройству жилого помещения

Приложение N 10
к Административному регламенту

                                  Акт

                         приемочной комиссии

    о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке

              и (или) переустройству жилого помещения

                              от ______ г.

Объект переустройства и (или) перепланировки, и (или)   проведения   иных

работ

Жилое помещение (квартира) N _____ по ул. ______________________, _____ в

_________________________________________________________________________

Приемочная комиссия, утвержденная _______________________________________

__________________________________________ от ________________________ г.

N ____,

                               Установила:

1. Заявителем (заказчиком)

предъявлены к приемке   выполненные   ремонтно-строительные   работы   по

переустройству и перепланировке, и (или) иные работы в жилом помещении по

адресу:

_________________________________________________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого  (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено:

_________________________________________________________________________

            (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

 выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки, и (или)

       иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого  помещения  проведена  на

основании решения

       (указывается орган, осуществляющий согласование, или орган,

                   осуществляющий перевод помещения)

______________________________________ от ________________ N ____________

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ _____________, окончание работ _____________________________

6. Проект разработан

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты автора)

                       Решение приемочной комиссии:

1. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения N __ по адресу:

__________________________________________________ завершена.

2. Перепланировка и (или) переустройство соответствуют (не соответствуют)

проекту.

Члены комиссии:                            ______________________________

                                                     (подпись)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

         (сведения о наличии особого мнения члена (ов) комиссии)