Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    В

                                     /----------------------------------\

                                     |  (наименование органа местного   |

                                     |          самоуправления          |

                                     \----------------------------------/

                                     /----------------------------------\

                                     |   муниципального образования)    |

                                     \----------------------------------/

                                Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:   фамилия,   имя,   отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место жительства, номер телефона,   адрес

            электронной; для представителя физического лица  указываются:

            фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для     юридических     лиц     указываются:    наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона, фамилия,  имя,   отчество   лица,   уполномоченного

            представлять  интересы   юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов документа,  удостоверяющего   эти   правомочия   и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

                                  /-------------------------------------\

                                  | (указывается полный адрес: субъект  |

                                  |        Российской Федерации,        |

                                  \-------------------------------------/

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

                                 /--------------------------------------\

                                 |(права собственности, договора найма, |

                                 \--------------------------------------/

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ ___ 20 г.

по "___" _________ ___ 20 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в                              дни

        /---------------------------\

        \---------------------------/

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и  (или)   перепланировку   получено   от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи   нанимателя   жилого

помещения по договору

социального найма от "___" _________ ______ г. N ________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи ставятся в присутствии должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное   в   письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с   проставлением   отметки

об этом в графе 5.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/\ В электронном виде посредством \/ Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
	/\ В администрацию \/ (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
/\ Почтой на адрес: \/__________________________	/\ В МФЦ \/

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

  /---------------------------------------------------------------------\

  |(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на      |

  |                    переустраиваемое и (или)                         |

  \---------------------------------------------------------------------/

______________________________________________________ на ________ листах

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

          или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ___________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки   жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение  или дом,

в котором оно находится, является памятником  архитектуры,  истории   или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

_________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

                  /-----------------------------------------------------\

                  |        (доверенности, выписки из уставов и др.)     |

                  \-----------------------------------------------------/

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" ____________ 20 __ г. ____________________ _______________________

           (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"____" ____________ 20 __ г. ____________________ _______________________

           (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"____" ____________ 20 __ г. ____________________ _______________________

           (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"____" ____________ 20 __ г. ____________________ _______________________

           (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,   указанным   в   договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при   пользовании   жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ____________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Выдана расписка в получении

документов                        "____" ____________ 20 __ г.

                               N  /-------------------------------------\

                                  \-------------------------------------/

Расписку получил                  "____" ____________ 20 __ г.

                                  /-------------------------------------\

                                  |        (подпись заявителя)          |

                                  \-------------------------------------/

(должность,

_____________________________________           _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                    (подпись)

              заявление)