Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                и (или) перепланировке и (или) иных работ

                           в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

 (указывается наниматель, собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                              случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                        порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                               образование,

_________________________________________________________________________

   поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                  этаж)

Собственник (и), наниматель (и) жилого помещения: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять ремонтно-строительные работы по  переустройству   и   (или)

перепланировке жилого помещения, выполненные в соответствии с   проектом,

разработанным ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/\ В электронном виде посредством \/ Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
	/\ В администрацию \/ (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
/\ Почтой на адрес: \/__________________________	/\ В МФЦ \/

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ____________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления /----------------------------------\

                                     \----------------------------------/

Выдана расписка в получении

документов                        "____" ____________ 20 __ г.

                               N  /-------------------------------------\

                                  \-------------------------------------/

Расписку получил                  "____" ____________ 20 __ г.

                                  /-------------------------------------\

                                  |        (подпись заявителя)          |

                                  \-------------------------------------/

(должность,

_____________________________________           _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                    (подпись)

              заявление)