Приложение N 9. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом (нежилом) помещении

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                                             Председателю

                                                межведомственной комиссии

                                            при администрации Тобольского

                                                    муниципального района

                              Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

             и (или) перепланировке и (или) иных работ

                    в жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                              помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                     собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

  в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

            в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________ то нахождения

жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке жилого (нежилого) помещения, выполненных в соответствии  с

проектом, разработанным ________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

Администрации Тобольского муниципального района от _____________ N _____.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ________________ Окончание работ ___________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Расписка в получении заявления

Документы представлены на приеме "_____" ____________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

       (должность, (подпись)

     Ф.И.О. должностного лица,

       принявшего заявление)

Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20 __ г.

Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов

     С датой и временем выезда комиссии ознакомлен ______________________

                       ФИО, подпись заявителя