Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки Нижнетавдинского муниципального района
1	заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства__________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу:________________________________________________________ ______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером _____________________________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500*** Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: ________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) ________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка ________________% Предельное количество этажей 1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является: ______________________________________________________________________________. (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) 2.* Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке ________________________________________, (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) отражающим границы земельного участка. 3.* На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка __________________________________________________________________________________. (указать реквизиты документа) 4.* Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики _________________________________________________________________ (указать, в чем выражается не благоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению __________________________, (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) 5.* Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка** * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:
		документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности, полномочия подтверждаются сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области);
		правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).
3	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
		При личном обращении в МФЦ
		Почтовым отправлением
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
4	Подпись заявителя (представителя заявителя):		Дата:
	_________ __________________		"__" ___________ ____ г.
5	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:		Дата:
	_________ __________________		"__" ___________ ____ г.