Приложение 11. Акт об обнаружении несанкционированных земляных работ

Приложение 11
к Порядку

                               АКТ N _______

           об обнаружении несанкционированных земляных работ

N __________                               от "____" ___________ 20___ г.

     Должностным лицом уполномоченного учреждения

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, наименование должности)

     УСТАНОВЛЕНО:

     1.  По адресу ___________________________________ в нарушение Правил

благоустройства  территории города  Ишима, утвержденных решением Ишимской

городской  Думы от 25.02.2010 N 360, Порядка осуществления земляных работ

и восстановления нарушенного благоустройства, а именно __________________

(указать нарушение), осуществляются несанкционированные земляные работы.

     2.  Лицо,  осуществившее  земляные работы: _____________________ <*>

При осуществлении несанкционированных земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства:
	необходимое отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		_____ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		_____ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		_____ кв. м
Дорожная одежда межквартальных проездов		_____ кв. м
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки		_____ кв. м
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса		_____ кв. м
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		_____ кв. м
Отмостка здания (сооружения)		_____ м п.
Бортовой камень		_____ м п.
Озелененная территория (газон)		_____ кв. м
Общая площадь места осуществления земляных работ		_____ кв. м

     Приложение: Фотоматериалы на _________ л.

Особые отметки:

________________________________________________________________________.

Должностное лицо

________________________________ ___________________________/расшифровка/

          (должность)                     (подпись)

     <*> Заполняется в случае, если лицо, осуществившее  земляные работы,

установлено.