Приложение 12. Информация о планируемом осуществлении земляных работ

Приложение 12
к Порядку

                                        Директору МКУ "УЖКХ города Ишима"

                               Информация

               о планируемом осуществлении земляных работ

     Настоящим сообщаю, что _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной

      государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,

         место жительства, индивидуального предпринимателя, ИНН,

   основной регистрационный номер записи о государственной регистрации

         индивидуального предпринимателя; фамилия, имя, отчество,

        паспортные данные, место жительства, ИНН физического лица)

планирует осуществление земляных работ для ______________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

_________________________________________________________________________

(строительство, реконструкция, ремонт, плановые или аварийные, установка,

                   эксплуатация рекламной конструкции)

     Место производства работ ___________________________________________

                              (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

_________________________________________________________________________

          дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)

     Производство   работ  повлечет/не  повлечет  ограничение/прекращение

движения. (ненужное зачеркнуть)

     Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) ______________.

     Срок осуществления земляных работ: с "____" _______________ 20___ г.

по "____" _______ 20___ г.

     Срок    восстановления    нарушенного    благоустройства    в  месте

производства земляных работ:

     в срок до "____" _____________ _______ г. (в зимнем варианте);

     в срок до "____" _____________ _______ г. (до полного восстановления

всех нарушенных элементов благоустройства).

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель,

физическое лицо:

______________ _________________________ (______________________________)

    (дата)             (подпись)               (расшифровка подписи)