Приложение 6. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Приложение 6
к Порядку

                                    АКТ

            о завершении работ по восстановлению нарушенного

            благоустройства при осуществлении земляных работ

N __________                               от "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                      (наименование и место расположения объекта)

на основании разрешения/уведомления: ____________________________________

                                      (реквизиты разрешения/уведомления)

     Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы, либо его представителя

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

представителя уполномоченного учреждения

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

             (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1. К  освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: