Приложение N 2. Заявление на получение единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку
поощрения победителей
и призеров чемпионатов
профессионального мастерства
в рамках движения "Абилимпикс",
экспертов-тренеров,
подготовивших победителей и призеров

                                                             Руководителю

                                            Регионального центра развития

                               движения "Абилимпикс" в Тюменской области,

                                   директору государственного автономного

                                             учреждения Тюменской области

                                                Центр занятости населения

                                        города Тюмени и Тюменского района

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              на получение единовременной денежной выплаты

     На  основании  Порядка  поощрения победителей и призеров чемпионатов

профессионального    мастерства    в    рамках    движения  "Абилимпикс",

экспертов-тренеров,  подготовивших  победителей и призеров, утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от ____________ N _______,

я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

прошу  осуществить  единовременную  денежную выплату,  так  как я являюсь

________________________________________________________________________,

       (тренером-экспертом, подготовившим победителя/призера)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество победителя/призера)

занявшего _____________ в _______________________________________________

         (занятое место)

_________________________________________________________________________

       (название, дата и место проведения Чемпионата, компетенция)

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер банковского счета (указан в договоре с банком):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации*: ____________________________________________

ИНН ____________________ КОД налогового органа __________________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: _________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

     Я  предупрежден (-а) об ответственности в соответствии с действующим

законодательством  за  предоставление  недостоверной  и  (или) искаженной

информации.    Настоящим   подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что

представление   недостоверной  и  (или)  искаженной  информации  является

основанием  для  отказа  в  назначении  единовременной  денежной выплаты.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О     персональных      данных"    даю     согласие     государственному

автономному   учреждению  Тюменской  области  Центр  занятости  населения

города  Тюмени  и  Тюменского  района  на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных  в государственное автономное учреждение Тюменской области

Центр занятости населения города Тюмени и Тюменского района.

     Согласие действует бессрочно со дня его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  заявления,  которое  может  быть  направлено  мною  в  адрес

государственного    автономного    учреждения   Тюменской  области  Центр

занятости  населения  города Тюмени и Тюменского района по почте заказным

письмом  с  уведомлением  о  вручении  либо  вручено  лично  под расписку

уполномоченному  представителю  государственного  автономного  учреждения

Тюменской  области  Центр  занятости населения города Тюмени и Тюменского

района.   В  случае  получения  моего  письменного  заявления  об  отзыве

настоящего   согласия  государственное  автономное  учреждение  Тюменской

области  Центр  занятости  населения  города  Тюмени  и Тюменского района

обязано  прекратить  обмен (прием и передачу) моими персональными данными

со всеми организациями.

     Все  уведомления,  предусмотренные  Порядком поощрения победителей и

призеров  чемпионатов  профессионального  мастерства  в  рамках  движения

"Абилимпикс",  экспертов-тренеров,  подготовивших победителей и призеров,

прошу направлять**:

почтой _________________________________________________________________/

                                (почтовый адрес)

по электронной почте: __________________________________________________.

                                   (адрес электронной почты)

___________________                          ____________________________

       (дата)                                          (подпись)

     * В соответствии с паспортом.

     **  Необходимо выбрать только один способ направления уведомлений из

указанных.