Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки _____ муниципального района (городского округа)

1

Заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо

заполняется, в случае если представлена выписка из

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки Армизонского муниципального района, утвержденными решениями: - решение Думы Бердюжского муниципального района от 21.05.2008 N 35 "Об утверждении генерального плана девяти сельских поселений района"; - решение Думы Бердюжского муниципального района от 25.04.2017 N 128 "О внесении изменений в решение Думы Бердюжского муниципального района от 21.05.2009 N 122" прошу предоставить:

разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;

разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального

строительства ______________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: _______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером __________________________________________________________________________

Наименование параметра

Место отклонения

Предельные параметры разрешенного строительства

Минимальный отступ от границы земельного участка

в точках: _________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)

____________________ м.

Максимальный процент застройки земельного участка

____________________ %

Предельное количество этажей

в отношении объекта капитального строительства - __________________________________________________________________________ (указывается наименование объекта капитального строительства) расположенного по адресу: __________________________________________________________________________ 1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является: __________________________________________________________________________ (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) 2 * Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке __________________________________________________________________________ (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) отражающим границы земельного участка. 3.* На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа) 4.* Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики __________________________________________________________________________ (указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны

для застройки, что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) 5.* Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **

Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 ***

* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).

2

Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности);

правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).

3

К запросу прилагаются по желанию заявителя:

документы, подтверждающие, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки

схема планировочной организации земельного участка с размещением объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементов благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения)

4

Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)

При личном обращении в МФЦ

Почтовым отправлением

В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес

5

Подпись заявителя (представителя заявителя): _______________________________________

Дата:

"__"_____________ ______ г.

6

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ________________________________________

Дата:

"__"_____________ ______ г.