Приложение 2. Форма заявления малоимущих граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма

Приложение 2
к Регламенту

                            Форма заявления

            малоимущих граждан о принятии на учет в качестве

       нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма

N

Администрация города Ялуторовска

1.

заявитель

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Паспорт (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)

контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

физическое лицо (гражданин)

Представитель физического лица (гражданина)

2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием малоимущим в целях предоставления жилого помещения по договору социального найма из муниципального жилищного фонда

фамилию, имя, отчество

не менял

менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)

со вступлением в брак: __________________________________________________

расторжением брака ____________________________________________________

переменой имени _______________________________________________________

3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________

(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)

с "____" ___________________________________________________________________.

(указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом

помещении государственного или муниципального жилищного фонда - наименование наймодателя)

Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. (Заполняется при наличии семьи) С составом семьи ______ человек:

Супруг (а) _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака,

дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)

фамилию, имя, отчество

не менял

менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)

со вступлением в брак: __________________________________________________

расторжением брака ____________________________________________________

переменой имени _______________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________

(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)

с "____" ___________________________________________________________________.

(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)

(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:

обучение

нахождение на военной службе по призыву

отбывание наказания в местах лишения свободы

Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 23 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:

1) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)

фамилию, имя, отчество

не менял

менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)

со вступлением в брак: __________________________________________________

расторжением брака ____________________________________________________

переменой имени _______________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________

(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)

с "____" ___________________________________________________________________.

(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)

(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:

обучение

нахождение на военной службе по призыву

отбывание наказания в местах лишения свободы

2) ________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________________,

дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)

фамилию, имя, отчество

не менял

менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)

со вступлением в брак: __________________________________________________

расторжением брака ____________________________________________________

переменой имени _______________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________

(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)

с "____" ___________________________________________________________________.

(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)

(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:

обучение

нахождение на военной службе по призыву

отбывание наказания в местах лишения свободы

3) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________________,

дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)

фамилию, имя, отчество

не менял

менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)

со вступлением в брак: __________________________________________________

расторжением брака ____________________________________________________

переменой имени _______________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________

(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)

с "____" ___________________________________________________________________.

(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)

(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:

обучение

нахождение на военной службе по призыву

отбывание наказания в местах лишения свободы

5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются иные объекты недвижимости

(земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения)

__________________________________________________________________________,

расположенные: ___________________________________________________________,

стоимостью _______________________________________________________________.

(указывается кадастровая стоимость, данные документа о стоимости)

6. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались

(в случае, если права прекращались указываются жилые помещения,

в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений)

7. Кроме того, у меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство

(наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

8. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (ли)/не получал (ли):

земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _____________________________________________________

(в случае