Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                  _______________________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                         местожительства, (телефон, факс,

                                  _______________________________________

                           адрес электронной почты указываются по желанию

                                                               заявителя)

                                Заявление

            об изменении условий, послуживших основанием для

             принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                            в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ____________________, с "____" ______________, с составом семьи

__________________ (чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

          (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

               на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                         соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
			В МФЦ
Почтой на адрес: _________________________

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю *(1)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

___________________/ФИО/_____________ (должность) _____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

     *(1)   при  нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется